U.E Colegio Pablo Neruda

Barquisimeto, Estado Lara Venezuela

PLANILLA SOLICITUD DE CUPO

Solicitud de Cupo

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AÑO A CURSAR:* (Agotados los Cupos para 2do, 3ero, 4to y 5to año)

1er Año

2do Año

3er Año

4to Año

5to Año

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En caso de no poseer cédula de identidad indicar no posee o en trámite según corresponda.

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DATOS DEL PLANTEL DE PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE

Instituto:*

Dirección:*

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País:*

DATOS FAMILIARES

Estado Civil de los Padres:*

Casados

Solteros

Divorciados

Viudo/a

燉a Madre tiene contacto con el estudiante?:*

Si

No

激l padre tiene contacto con el estudiante?:*

Si

No

Representante:*

Padre

Madre

Otro

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Empresa donde trabaja:*

燉a empresa es propia?:*

Si

No

Télefono:*

Ingreso mensual:*

Cargo:*

Dirección:*

DATOS DEL PADRE

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Empresa donde trabaja:*

燉a empresa es propia?:*

Si

No

Télefono:*

Ingreso mensual:*

Cargo:*

Dirección:*

燕osee hermanos en la Institucion?:*

Si

No

DATOS DEL REPRESENTANTE

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